変 更 届（ふくしま産業復興投資促進特区）
平成 年 月 日
いわき市長 清水 敏男 殿
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名 印
東日本大震災復興特別区域法（平成23 年法律第 122 号。以下「法」という。）第 37 条第 1 項、第 38 条第 1 項、第 39 条第 1 項又は第 40 条第 1 項の規定に基づき、平成●年●月●日付けいわき市指令第●●号で 指定を受けた事項について、変更がありましたので届出ます。
記
変更が生じた事項に応じて、次の区分の変更欄に「○」印を付してください。
区 分 変更欄 添付資料
事業実施計画書の記載内容の変更 変更後の「事業実施計画書」を添付してく ださい。
上記以外の事項について変更
別添の「変更事項報告書」にて変更内容 をご報告のうえ、参考資料（注）を添付して ください。
注：定款及び登記事項等の変更を伴う場合には、変更後の定款及び登記事項証明書等を併せて提出して ください。
ご担当者等
部 署 名
お 名 前
電 話 番 号 （ ）
管 理 番 号
※指定書右下に記載のある 9 桁の番号を記載してください。
